B. Braun Medical Care AG Centres de néphrologie et de dialyse

Les patients en insuffisance rénale terminale souffrent des effets toxiques des déchets produits par leur propre métabolisme. Des reins sains sont une unité de purification du corps et cette fonction est altérée lorsque des reins endommagés ne peuvent plus nettoyer le sang correctement. Pendant l'hémodialyse, le sang est aspiré de votre organisme et filtré par un dialyseur avant d'être restitué dans votre organisme. C'est pourquoi la dialyse est souvent appelée "traitement extra-corporel", du fait que la fonction de purification est désormais réalisée par une machine hors du corps. Les progrès de la médecine proposent aujourd'hui différentes possibilités de purification extra-corporelle. Votre médecin vous décrira quelle modalité et traitement est le plus adapté à votre cas.

Comme nous l'avons déjà vu, le dialyseur se compose de deux parties principales : une partie pour votre sang et l'autre pour le dialysat. Ces deux parties sont séparées l'une de l'autre par la membrane du dialyseur. Le sang et le dialysat ne se mélangent jamais et restent séparés à tout moment. Les cellules sanguines, les protéines et autres éléments importants restent dans votre sang parce que leur taille est trop grande pour traverser la membrane. Les déchets plus petits comme l'urée, le sodium et le potassium ainsi que le liquide en excès traversent la membrane et sont éliminés. Des modifications peuvent être faites à la solution de dialysat pour répondre à des besoins spécifiques et sont établies lors de votre prescription de dialyse.

Un grand nombre d'éléments très variés sont éliminés pendant la dialyse. Comme l'alimentation de chaque individu est différente, les quantités de déchets produits par le métabolisme et qu'il faut éliminer diffèrent de chaque personne. Des reins sains régulent également le taux de composants spéciaux tels que les électrolytes, l'eau, les minéraux, oligo-éléments, etc... Il est donc nécessaire que le générateur d'hémodialyse réalise aussi ces missions de régulation, en plus d'éliminer les toxines. Cela joue un rôle, par exemple, chez le patient souffrant de troubles acido-basiques, ce qui est très fréquent chez les patients dialysé.

L'efficacité de la dialyse dépend de la capacité à aspirer le sang de votre corps et à le faire circuler dans le dialyseur. On réalise ceci à l'aide de votre abord vasculaire. Une ligne à sang est fixée à votre abord vasculaire et une pompe, intégrée au générateur d'hémodialyse, aspire le sang de votre corps, le fait circuler dans le dialyseur et vous le restitue. Vous remarquerez que le sang passe dans un circuit continu : depuis votre corps jusqu'au dialyseur, puis il revient dans votre corps. Ceci signifie que seule une petite quantité de sang est à l'extérieur de votre corps pendant un moment donné.

Le générateur d'hémodialyse assure plusieurs fonctions différentes, toutes destinées à rendre votre traitement aussi efficace et sûr que possible. C'est comme un gros ordinateur avec une pompe. Lorsqu'il pompe le sang de votre corps et le fait circuler dans le dialyseur, il calcule ou mesure  :

• le débit sanguin
• votre tension artérielle
• la quantité de liquide éliminée
• de nombreuses autres paramètres et informations vitales qui aident le personnel infirmier et médical à vous garantir le meilleur traitement possible.

Il est également chargé de produire le dialysat. Ceci facilite le passage des toxines à travers la membrane du dialyseur.

Une fois que vous avez été « connecté » et que le traitement de dialyse a commencé, vous êtes libre de faire ce que vous voulez, mais il est important de veiller à faire des mouvements lents du bras porteur de votre fistule AV et de ne pas tirer sur les lignes à sang afin de ne pas arracher vos aiguilles durant le traitement. Vous pouvez faire diverses choses pendant votre traitement :

• discuter avec d'autres patients
• lire un livre
• écouter de la musique ou un livre audio
• jouer à des jeux vidéo portatifs
• faire des mots croisés
• faire du courrier
• faire la sieste
• faire de l'exercice. Certains centres ont un matériel de sport adapté aux patients dialysés.

L'infirmière vérifiera aussi votre pression artérielle et votre pouls au moins toutes les heures, et notera les paramètres du générateur pour s'assurer que votre traitement se poursuit correctement. Vous aurez aussi le temps de poser des questions sur la dialyse

L'une des fonctions du générateur d'hémodialyse est de surveiller votre traitement et de vérifier que vous êtes en sécurité pendant votre séance de dialyse. Pendant toute la dialyse, il mesure la pression dans les lignes à sang et le dialyseur. Le générateur mesure également le débit sanguin, la température et le mélange du dialysat. Lorsque votre traitement commence, votre infirmière définit des limites pour toutes ces pressions. Si la machine détecte qu'une de ces pressions est en dehors des limites, elle se met en alarme pour informer l'infirmière du problème. Avec certaines des alarmes, le générateur arrête la pompe ou le débit de dialysat. C'est pour s'assurer que vous êtes en sécurité jusqu'à ce que le problème soit résolu. C'est pourquoi il est très important de ne pas arrêter l'alarme du générateur et laisser l'infirmier/e se charger de la gestion de l'alarme. De plus, lorsqu'il est temps de partir, la machine déclenche aussi une alarme !

Des crampes surviennent généralement dans les jambes et peuvent être désagréables. Plusieurs raisons expliquent la survenue de crampes, et elles varient d'un patient à un autre. La cause la plus courante est liée à l'élimination de volumes importants de liquide pendant la dialyse. Dès que vous sentez le début d'une crampe, dites-le au personnel soignant afin qu'il puisse vous aider et l'empêcher de s'aggraver.
L'infection reste un risque au cours de la dialyse en raison de la nature du traitement.  Le personnel de dialyse est formé aux méthodes visant à réduire les risques d'infection, mais vous avez aussi un rôle à jouer. Lorsque vous entrez ou que vous quittez la salle de traitement, vous devez vous laver les mains ou faire une friction avec une solution hydro-alcoolique. Il faut toujours prévenir le personnel infirmier avant de commencer la dialyse si vous pensez avoir des signes d'infection tels que : rougeur, chaleur, gonflement, douleur, fièvre ou écoulements de votre abord vasculaire.

Au centre de dialyse

• Vous devez rapporter à l'infirmière avant de commencer le traitement tous les problèmes que vous avez eus depuis la dernière séance de dialyse
• Lavez-vous les mains ou faites une friction avec une soluition hydro-alcoolique avant d'entrer et lorsque vous quittez la salle de dialyse
• Prévenez les infirmières si vous ne vous sentez pas bien pendant le traitement
• Si vous souhaitez vous investir davantage dans votre traitement de dialyse, parlez-en au personnel infirmier

Chez vous

• Suivez les conseils que l'on vous a donnés sur le régime alimentaire et l'apport hydrique
• N'oubliez pas de prendre vos chélateurs du phosphore à chaque repas
• Soyez aussi actif que possible ; faire de l'exercice vous aidera à vous sentir plus fort et plus investi dans la vie.

Lorsque votre traitement de dialyse est terminé, votre sang épuré est restitué, et vous êtes déconnecté du générateur d'hémodialyse. Si vous utilisez un cathéter veineux central, il est verrouillé jusqu'au prochain traitement. Cependant, si vous utilisez une fistule ou un greffon, les aiguilles sont retirées et vous ne pourrez quitter le centre de dialyse que lorsque l'infirmière sera sûre que le saignement s'est arrêté. Votre tension artérielle sera vérifiée pour s'assurer que vous pouvez vous lever sans problème de votre fauteuil. C'est important car vous pouvez parfois vous sentir faible lorsque vous vous mettez debout après un traitement. On vérifie à nouveau votre poids et on l'enregistre. Cette évaluation est importante et votre infirmière veut s'assurer que vous pouvez en sécurité quitter la salle de dialyse et attendre votre transport pour votre domicile. Si, à tout moment, vous ne vous sentez pas bien, veillez à le dire à l'infirmière avant de quitter le centre de dialyse.

Il est très important que vous respectiez le temps de dialyse prescrit par votre médecin. C'est la garantie pour vous de la meilleure épuration de votre sang et vous permettra d'attendre la prochaine séance se dialyse en toute sécurité. Le temps nécessaire à votre séance de dialyse dépend de :

• le fonctionnement résiduel de vos reins
• votre prise de poids hydrique entre les traitements de dialyse
• votre corpulence
  
• la quantité de déchets de votre sang
• le type de dialyseur (rein artificiel) utilisé

Pour l’hémodialyse, un bon accès vasculaire est essentiel pour permettre le traitement de dialyse. Il faut recourir à l’utilisation de vaisseaux sanguins qui ne sont pas toujours facilement accessibles ou qui ont une pression insuffisante. Par conséquent, de nombreux patients ont une anastomose vasculaire, appelée fistule AV, posée entre l’artère et la veine de l’avant-bras au moyen d’une intervention chirurgicale. C’est la méthode la plus courante pour la création d'un abord vasculaire.

Comme une ponction de fistule AV est une procédure invasive, toutes les mesures d’hygiène préopératoires habituelles doivent être respectées. C’est une chose à laquelle le personnel de dialyse (médecins ou infirmières) est totalement formé et fait particulièrement attention. Les patients dialysés doivent aussi faire attention à leur hygiène parce qu’ils sont vulnérables aux infections en raison de leur maladie et de leurs défenses naturelles réduites. Tout d’abord, on lave le bras porteur de la fistule AV et on le nettoie à l’aide d’un désinfectant. Le personnel de dialyse utilise des gants et effectue la procédure en suivant les pratiques strictes de prévention de l’infection. Ici les règles d’hygiène normalisées sont respectées par le personnel de dialyse.

Si on vous a posé une nouvelle fistule AV, on peut vous demander de faire certains exercices pour aider la fistule à se développer et à arriver à maturité. Ce processus de « maturation » prend environ 6 à 8 semaines. Les petites balles souples conçues spécialement pour l’entraînement de la fistule AV sont les mieux adaptées pour cet exercice. Vous prenez les balles dans la main et vous les serrez en pompant. Vous apprenez à faire attention au frémissement (le "thrill") de la fistule AV chaque jour. Le frémissement est le signe que le flux sanguin arrive dans la fistule AV. Vous pouvez sentir le frémissement avec la main. Certains patients utilisent aussi un stéthoscope pour écouter ce qu’on appelle le « bruit ». Les soins de la plaie et le changement régulier des pansements sont le b.a.- ba des soins d’une fistule AV.  Le bras porteur de la fistule AV peut être lavé normalement après 12 à 24 heures. Dans le contexte de hygiène personnelle générale, vous pouvez aussi appliquer une crème facilement absorbable. Pour la prévention des complications possibles (comme les infections de la fistule), il est très important de conserver une peau intacte avec une bonne protection.

Un greffon est un petit tube de plastique inséré entre une artère et une veine dans le bras ou la cuisse.Si les veines d’un patient sont trop petites ou trop faibles pour poser une fistule AV, on peut utiliser un greffon synthétique (fabriqué en matériau synthétique) pour faire une connexion entre une artère et une veine. Il est placé sous la peau comme une veine naturelle. Par comparaison aux fistules, les greffons ont tendance à engendrer plus de problèmes concernant la formation de caillots ou l’apparition d’infections et nécessitent un remplacement plus tôt, mais un greffon bien soigné peut durer des années. Le greffon est comme la fistule AV posé sous la surface de la peau.

Un cathéter veineux central est un tuyau souple inséré dans une veine centrale du cou ou du thorax par un médecin de dialyse. Parfois il n’est pas possible d’attendre qu’une fistule AV soit prête avant de commencer la dialyse ; c’est à ce moment qu’on a besoin d’un cathéter veineux central. Les cathéters temporaires sont maintenus en place par des points de suture. Les cathéters permanents conçus pour une utilisation à long terme peuvent être maintenus en place par un manchon spécial situé sous la peau avec quelques points de suture. Les cathéters peuvent se thromboser, s’infecter ou entraîner un rétrécissement des veines dans lesquelles ils sont insérés. Avec des soins corrects, un cathéter peut s’avérer un « pont » utile lorsque votre fistule ou votre greffon est en train de se développer, ou bien peut vous permettre de recevoir une dialyse lorsque d’autres formes d’accès vasculaire ne sont pas disponibles. 

Étant donné que les cathéters sont sujets à infection, il est recommandé de prendre en compte les principes suivants : Il est très important de toujours garder votre cathéter propre et sec. Ceci signifie que vous ne devez pas vous baigner, vous doucher ou prendre un bain avec le cathéter. Surveillez les signes d’infection : rougeur, gonflement, douleur, pouls élevé ou fièvre. Contactez immédiatement votre centre de dialyse si vous remarquez l’un de ces signes. N’utilisez jamais de ciseaux ou d’autre objets coupants près de votre cathéter ou autour de celui-ci, quel qu’en soit le motif.

Les différents accès vasculaires sont :

• la fistule artério-veineuse (fistule AV)
• le greffon artério-veineux (greffon AV)
• le cathéter veineux central

La fistule est le type d'abord le plus courant en dialyse. La création d'une fistule implique une petite opération sur le poignet ou sur le bras pour relier une veine et une artère. L'opération dure environ une heure. Elle est généralement réalisée sous anesthésie locale et vous devrez passer une partie de la journée à l'hôpital. L'anatomose d'une veine à une artère crée un débit sanguin plus élevé et plus turbulent dans la veine. Cela épaissit et dilate la veine. Elle finit par devenir visible sous la peau, et ressemble un peu à une grosse varice. Lorsque vous la touchez, vous pouvez sentir un « frémissement ». Cette sensation est très importante parce qu'elle signifie que la fistule fonctionne correctement. Vous devez vérifier tous les jours votre fistule, et si jamais elle s'arrête de fonctionner, il faut contacter immédiatement l'hôpital.

Un greffon est un petit tube de plastique inséré entre une artère et une veine dans le bras ou la cuisse. Une petite proportion de gens reçoivent un greffon si leurs veines sont « absentes » ou pas assez résistantes pour une fistule. Le greffon est placé près de la surface de la peau pour faciliter l'insertion d'aiguilles.

Un cathéter est utilisé lorsque, pour une raison ou une autre, l'utilisation d'une fistule n'est pas possible. C'est un dispositif permanent qui, avec un peu de chance, dure aussi longtemps que vous en avez besoin. Il s'agit d'un tube en plastique (le cathéter) à peu près de l'épaisseur d'un stylo qu'on insère et qu'on fixe dans une grosse veine à la base du cou. Une partie du tube d'environ 15 cm sort de la peau et un pansement est placé sur le site où il pénètre dans la peau. Il faut que le pansement reste propre et sec et une attention particulière est nécessaire lorsque vous faites votre toilette et que vous vous lavez les cheveux. Le tube se dissimule facilement sous les vêtements.

Pendant la dialyse, deux aiguilles sont placées dans la fistule. Une aiguille aspire le sang pour pouvoir l'épurer. L'autre aiguille restitue le sang filtré dans le corps. Les aiguilles sont reliées par un tube en plastique à un filtre spécial appelé dialyseur. Une pompe fait circuler le sang dans le dialyseur. Le sang passe d'un côté du filtre et la solution fabriquée par le générateur (dialysat) passe de l'autre côté. Le sang ne se mélange pas avec la solution. Par contre, la solution attire le liquide en excès et les déchets pour les extraire du sang par un processus qu'on appelle dialyse. Le sang « nettoyé » repasse à travers le tube en plastique. Puis il retourne dans le corps du patient par la deuxième aiguille.

Une fois que la fistule s'est développée, elle peut durer très longtemps. Certains patients ont une fistule qui fonctionne toujours après 30 ans ! Cependant, si vous êtes âgé lorsque la fistule est créée, ou si vous souffrez d'une autre maladie comme le diabète, la fistule ne durera peut-être pas si longtemps. Ceci dit, une fistule ou un greffon est toujours la meilleure solution pour l'accès en hémodialyse parce que :

• le risque d'infection est inférieur à celui avec un cathéter.
• le risque d'obstruction par un caillot est moins important.
• il/elle permet un débit sanguin plus important lors de la dialyse. Ceci rend la dialyse plus efficace.
• Une fistule a généralement une durée de vie plus longue qu'un greffon, mais les deux durent plus longtemps qu'un cathéter.

Fistule
Pour

• Dure plus longtemps
• Moins de risque d'infection
• Débit sanguin excellent
• Moins susceptible d'être obstruée par un caillot

Contre

• Nécessite un certain temps après l'opération pour se développer et devenir utilisable
• Il faut implanter les aiguilles pour se connecter lors de la dialyse

Greffon
Pour

• Dure plus longtemps que le cathéter
• Débit sanguin excellent

Contre

• Nécessite un certain temps après l'opération pour se développer et devenir utilisable
• Il faut implanter les aiguilles pour se connecter lors de la dialyse
• Plus de risques d'infection et de rétrécissement (sténose) qu'avec une fistule

Cathéter
Pour

• Peut être utilisé immédiatement
• Les aiguilles ne sont pas nécessaires pour la dialyse

Contre

• Risque d'infection plus important qu'une fistule ou un greffon
• Peut s'obstruer avec un caillot
• Des soins sont nécessaires pendant le bain ou la douche
• Risque de rétrécissement de la veine où il est inséré

Vérifiez tous les jours que la fistule fonctionne en touchant le dessus de la zone d'anastomose (cicatrice) et en la mettant près de l'oreille pour l'écouter. Votre infirmière ou votre médecin vous montrera comment faire cela. Le bras porteur de la fistule doit rester propre ; il faut le laver tous les jours. Votre infirmière pourra vous donner des conseils sur le meilleur type de savon à utiliser. Surveillez les signes d’infection. Cela peut être sensibilité, gonflement, rougeur au-dessus de la fistule. Vous pouvez aussi avoir de la fièvre. Si vous pensez que la fistule ne fonctionne plus, ou si vous avez une infection, il faut immédiatement contacter le centre de dialyse et leur demander conseil. Évitez de porter des vêtements serrés ou une montre sur le bras porteur de l’accès vasculaire. Évitez de faire prendre votre pression artérielle sur le bras porteur de la fistule. Évitez toute prise de sang sur le bras porteur de la fistule (sauf lors du traitement de HD ou avec l’approbation du centre de dialyse). Évitez de dormir sur le bras porteur de la fistule. Évitez de porter des sacs de courses lourds avec le bras porteur de la fistule.

Lavez toujours le bras porteur de l'accès vasculaire avant chaque traitement. Ne touchez pas la peau autour de l'accès une fois que l'infirmière a nettoyé votre bras pour l'insertion des aiguilles. N'éternuez pas et ne toussez pas sur le site d'accès pendant la dialyse. Lorsque les aiguilles sont retirées, appliquer une légère pression seulement pour arrêter le saignement. N'appuyez qu'à l'endroit où se trouvait l'aiguille. Lorsque vous rentrez chez vous, ne grattez pas autour des sites des aiguilles et n'enlevez pas les croûtes.

Si en vérifiant votre fistule, vous n'arrivez pas à entendre ou sentir le sang circuler dans la fistule, c'est qu'il y a peut-être un caillot ou que la fistule ne fonctionne plus. Téléphonez immédiatement au centre de dialyse pour demander des conseils. Il est parfois possible de « sauver » la fistule. N'attendez pas au lendemain « parce que c'est votre jour de dialyse habituel », il sera trop tard.